El expediente clínico —el documento donde se registra toda la atención que recibe un paciente— es, según especialistas de la Facultad de Medicina de la UNAM, la prueba principal para reconstruir la relación entre médico y paciente y la base para resolver disputas legales por presunta negligencia, un tema que cobra relevancia cada vez que un paciente o su familia buscan aclarar qué ocurrió durante una atención médica en México.
Qué es y para qué sirve
Durante la presentación del libro Regulación jurídica del expediente clínico electrónico, de la doctora Mariana Mureddu Gilabert —magistrada del entonces Tribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa—, especialistas de la Facultad de Medicina de la UNAM coincidieron en que este documento concentra toda la evidencia sobre cómo se atendió a una persona.1
La doctora Zoraida García Castillo, coordinadora de la Licenciatura en Ciencia Forense de la Facultad de Medicina de la UNAM, explicó que "en el expediente clínico se puede desvelar y revelar cómo se dio la relación entre el médico y el paciente", pero que también funciona como respaldo legal tanto para el paciente como para el personal de salud.1
El doctor José Halabe Cherem, jefe de la División de Estudios de Posgrado de la misma facultad, señaló que la obra presentada demuestra la importancia de implementar de manera generalizada el expediente clínico en México, y consideró que se trata de una lectura necesaria tanto para estudiantes de pregrado como de posgrado.1
En el expediente clínico se puede desvelar y revelar cómo se dio la relación entre el médico y el paciente, pero también es la prueba jurídica por excelencia para la defensa del médico y los actores que prestan servicios de salud, en caso de que se les impute una responsabilidad.
Zoraida García Castillo, coordinadora de la Licenciatura en Ciencia Forense, Facultad de Medicina, UNAM
La norma que lo regula
En México, el expediente clínico está regulado por la Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012, que establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios para su elaboración, integración, uso y archivo en cualquier establecimiento de atención médica, público o privado.1
Los especialistas señalaron que, en su mayoría, las quejas presentadas ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) se originan por fallas en la conformación del expediente clínico, es decir, por registros incompletos, ilegibles o mal integrados que dificultan reconstruir lo ocurrido durante la atención.1
Lo que hay que saber
- Norma vigente
La NOM-004-SSA3-2012 regula la elaboración y contenido del expediente clínico en México.[^1]
- Origen de las quejas
Gran parte de las inconformidades ante CONAMED se relacionan con fallas en cómo se integra el expediente clínico.[^1]
- Valor legal
El expediente sirve como prueba tanto para el paciente como para la defensa del personal de salud ante una posible responsabilidad.[^1]
Ventajas del expediente clínico electrónico
Uno de los hallazgos centrales de la obra comentada es que la versión electrónica del expediente clínico ofrece ventajas frente al formato en papel: mayor flexibilidad y capacidad de almacenamiento, mejor legibilidad, mayor permanencia en el tiempo, facilidad para transferirse entre instituciones y una combinación más sólida de disponibilidad, integridad y confidencialidad de la información del paciente.1
Además, según se expuso durante la presentación, la digitalización permite a los hospitales ahorrar tiempo en la gestión administrativa, lo que favorece que el personal médico dedique más tiempo a tomar decisiones sobre la atención directa del paciente.1
Para pacientes y cuidadores, esto se traduce en un beneficio concreto: un expediente bien integrado —en papel o electrónico— es también la herramienta más clara para entender qué diagnóstico se dio, qué tratamiento se indicó y cómo evolucionó un padecimiento a lo largo del tiempo.
- Mayor flexibilidad y adaptabilidad del registro
- Mayor capacidad de almacenamiento y mejor legibilidad
- Mayor permanencia y facilidad de transferencia entre instituciones
- Mejor combinación de disponibilidad, integridad y confidencialidad
Qué significa para pacientes y personal de salud
Aunque la presentación de este libro académico ocurrió hace varios años, sus conclusiones siguen vigentes para entender un tema que no ha perdido actualidad: el expediente clínico continúa siendo, en México, el instrumento central cuando un paciente busca esclarecer una atención médica o cuando un profesional de salud necesita documentar que actuó conforme a los protocolos.
Para las y los lectores, esto implica un derecho concreto: cualquier paciente puede solicitar copia de su expediente clínico a la institución que lo atendió, ya sea pública o privada, como parte de su derecho a la información sobre su propia salud. Ante dudas sobre un diagnóstico, tratamiento o posible negligencia, la recomendación de los especialistas es siempre acudir primero a instancias oficiales como CONAMED o a la propia institución de salud para solicitar el documento completo.
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